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お名前（漢字）必須 例）山田太郎
お名前（ふりがな）必須 例）やまだたろう
E-mail必須 例）abc@example.jp
郵便番号必須 〒 -
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カードランク必須 PADIカードランクを基準にしております。他団体で名称が異なる場合、一番近いレベルをお選びください。
Cカード取得年必須 オープンウォータ講習を修了されたCカードを取得された年をお選びください。
Cカード取得月必須 オープンウォータ講習を修了されたCカードを取得された月をお選びください。（不明な場合は1月のままで結構です）
経験本数必須 現時点での経験本数（ダイビング回数）をご入力ください。
既往症 ダイビングを行うにあたって影響がある既往症をお持ちの場合は、ご申告ください。
緊急連絡先（氏名）必須 万が一、ダイビング中に事故等があった場合の緊急連絡先をご記入ください。
緊急連絡先（ふりがな）必須
緊急連絡先続柄必須
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身長 器材レンタルが必要な場合にお選びください。
体重 器材レンタルが必要な場合にお選びください。
足のサイズ 器材レンタルが必要な場合にお選びください。
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